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必須 下記の項目を選択し入力ミスのない様にお願いします。
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お名前
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必須 ex.石川 義則
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会社名
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会社としてお問い合わせいただく場合
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郵便番号
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必須 ex.989-4601
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都道府県
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住所
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必須
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電話番号
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必須 ex.0220-28-2361
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FAX番号
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E-Mail
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必須
受付確認メールが届きます。
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内容
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新米が出来たら教えてほしい（購入未確定） 任意
新米の予約をしたい（購入予定）
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希望
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白米５キロ 白米１０キロ 白米２０キロ 白米２５キロ
玄米５キロ 玄米１０キロ 玄米２０キロ 玄米２５キロ
上記以外の量（通信欄に記載してください） 複数可
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年間契約
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希望しない 任意【アンケートです】
希望する
美味しいければ検討する
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支払方法
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代金引換を希望（９月以降に新米と代金引換） 選択してください
クレジット決済を希望（９月以降にホームページ上で決済）
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連絡方法
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新米が出来たら 石川ライスファームからの連絡方法
メールにてご連絡を希望します
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通信欄
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